logo

פרופ' יואב ינון

מומחה בגניקולוגיה, מיילדות, אולטראסאונד והיריון בסיכון גבוה

סקירת מערכות, דיקורי מי שפיר, מעקבי היריון

האטה בצמיחה התוך רחמית (IUGR-Intra-uterine growth restriction) הוא כשל בהשגת פוטנציאל הגדילה התוך רחמית. ההגדרה המקובלת של IUGR היא הערכת משקל מתחת לאחוזון 10 לגיל ההריון. מחקרים הראו שהתמותה והתחלואה סביב הלידה עולות כאשר משקל הלידה הינו מתחת לאחוזון זה. בנסף לכך, ההשלכות של IUGR לא מסתיימות בלידה או בילדות ועלולות להתבטא גם בחיים הבוגרים. מחקרים הראו קשר בין משקל לידה מתחת לאחוזון 10 והתפתחות מאוחרת יותר בחיים של יתר לחץ דם, סכרת ומחלת לב.


אבחון והערכה

הסיבות ל-IUGR כוללות אי ספיקה שלייתית, הפרעה כרומוזומלית (כמו למשל תסמונת דאון), סינדרום גנטי, זיהום וירלי (כמו למשל CMV) או עובר קטן "נורמלי" (constitutional small fetus) שאילו עוברים קטנים בשל הגנטיקה של ההורים (כלומר, לרב גם ההורים קטנים) ללא פתולוגיה כלשהי.

ההערכה הראשונית של עובר עם חשד ל-IUGR צריכה לכלול סקירת מערכות מדוקדקת כולל הערכת משקל, הערכה של כמות המים ובדיקות דופלר (זרימות דם) כולל זרימות דם בעורקי הרחם, בעורק הטבורי, במח של העובר ובמערכת הורידית. בדרך כלל, כשמדובר באי ספיקה שליתית היקף הבטן ולעיתים גם אורך הירך יהיו המדדים הראשונים שיבטאו פער בגדילה בעוד שהיקף הראש בשלב ראשון יהיה מתאים לגיל הריון. בנוסף, יופיעו הפרעות בדופלר ולעיתים יהיה מיעוט של מי שפיר. לעומת זאת, ממצא של ריבוי מי שפיר בנוכחות עובר קטן יכל להעיד על הפרעה כרומוזומלית/ בעיה גנטית.

הסיכון להפרעה כרומוזומלית כאשר ישנו IUGR ללא מומים נוספים הינו שני אחוזים בלבד. לכן, לא כל מקרה של IUGR מחייב לבצע דיקור מי שפיר. כאשר ישנם ממצאים כמו ריבוי מים, הערכת משקל מתחת לאחוזןן 3 או מומים נוספים ההמלצה תהיה לבצע דיקור מי שפיר.

כאשר יש תמונה ברורה של IUGR על רקע שלייתי, כלומר היקף בטן מתחת לאחוזון 5 יחד עם עלייה בתנגודת בזרימת הדם בעורק הטבורי ובעורקי הרחם ולעיתים מיעוט מי שפיר אז אין הכרח לבצע דיקור מי שפיר.

מעתה נתמקד בנושא של IUGR על רקע שלייתי. מקובל לחלק IUGR על רקע שלייתי לשני סוגים:

  1. IUGR מוקדם ( early-onset IUGR)

  2. IUGR מאוחר (late-onset IUGR)


IUGR מוקדם

מדובר בהופעה מוקדמת של האטה בצמיחה התוך רחמית שבדרך כלל תחייב יילוד מוקדם סביב שבוע 32-34 להריון.
במקרים אלו ההאטה בגדילה תסתמן כבר בשבועות 22-26 להיריון ולרב תופיע הפרעה קשה בזרימות בעורק הטבורי שמבטאת חוסר תפקוד של השליה. מצבים אלו לרב מחייבים אשפוז במחלקת הריון בסיכון עד הלידה לצורך ניטור עוברי צמוד. הניטור העוברי במהלך האשפוז מתבסס על מוניטור של הדופק העוברי 2-3 פעמים ביום, בדיקת אולטראסאונד יומית להערכת תנועות גוף, נשימה וכמות מי שפיר והערכת זרימות דם (דופלר) 2-3 פעמים בשבוע. הנקודה העיקרית בניהול מקרים מסוג זה הינה קביעת מועד היילוד האופטימלי שמושפע מצד אחד ממצבו של העובר ומצד שני מגיל ההריון וסיבוכי הפגות הנלווים. מחקרים הראו שבמצבים של IUGR שלייתי מוקדם הפרוגנוזה של היילוד מאד משתפרת אחרי שבוע 29 להריון. השאיפה בדרך כלל היא לנסות להגיע לשבוע 32 במידה ומצב העובר מאפשר זאת, כי אז התחלואה של היילוד לטווח ארוך יורדת באופן משמעותי. היות ומדובר במחלה שלייתית, לעיתים עלולה להתפתח רעלת הריון ולכן חשוב גם לעקוב אחר המצב האימהי כולל מעקב לחץ דם, בדיקות של שתן לחלבון ובדיקות דם.
במקרים אלו של אי ספיקה שליתית קשה עם הפרעה בזרימות הדם היילוד יהיה לרב בניתוח קיסרי.

IUGR מאוחר

מדובר ב-IUGR שמופיע מאוחר יחסית בסמוך לשבוע 34-37 ולרב לא מחייב יילוד לפני שבוע 37 להריון. ברב המוחלט של מקרים אלו אין הפרעה בזרימות בעורק הטבורי ובחלק גדול מהמקרים שאנחנו מכנים LATE ONSET IUGR מדובר למעשה בילדים קטנים נורמלים ללא בעיה שלייתית. אחת הדרכים להבדיל בין עובר קטן "נורמלי" לעובר קטן על רקע שלייתי היא על ידי הערכת זרימות דם במח של העובר בכלי דם שנקרא MCA-Middle Cerebral Artery. זרימות במח העוברי בתנגודת נמוכה (brain sparing) מצביעות על בעיה שלייתית.

אחד הנושאים השנויים במחלוקת בעולם המיילדות הוא האם צריך ליילד כל עובר במועד שההערכת המשקל לו היא מתחת לאחוזון 10. מחקר הולנדי גדול שבוצע לאחרונה (DIGITAT TRIAL) גייס נשים בשבוע 36-41 להיריון עם IUGR וחילק אותם באופן אקראי לשתי קבוצות: קבוצה אחת עברה יילוד ובקבוצה השניה המתינו להתפתחות לידה ספונטנית. המחקר הראה שלא היה הבדל בין 2 הקבוצות מבחינת התחלואה של היילודים, כלומר לא נמצא יתרון לגישה של ייילוד נשים עם IUGR במועד.

אז באילו מקרים של IUGR בסוף ההריון כן מומלץ ליילד?

באופן כללי לא כל עובר מתחת לאחוזןן 10 במועד מחייב יילוד אם-כי זה כן מחייב מעקב של מוניטור+אולטראסאונד פעמיים בשבוע.

יש לשקול יילוד של עובר עם IUGR במועד במקרים הבאים:

  1. הפרעה בזרימות המוחיות של העובר שמעידה על זרימה בתנגודת נמוכה (brain sparing)

  2. נוכחות של מיעוט מי שפיר

  3. כאשר ההערכת משקל הינה מתחת לאחוזון 5