logo

פרופ' יואב ינון

מומחה בגניקולוגיה, מיילדות, אולטראסאונד והיריון בסיכון גבוה

סקירת מערכות, דיקורי מי שפיר, מעקבי היריון

תאומים מונוכוריאלים (שליה משותפת)

תאומים דיזיגוטים או תאומים מונוזיגוטים (זהים) שהתפצלו עד שלושה ימים מההפריה יהיו נפרדים לחלוטין ולכל עובר תהיה שליה עצמאית משלו. עוברים אלו הינם ביכוריאלים בי אמניוטים. רב התאומים הזהים (כ-70%) נובעים מפיצול של עובר בודד בימים 3-8 מההפריה. לעוברים אלו תהיה שליה אחת המספקת את שני העוברים. במקרה זה, כל עובר מוקף בקרום אמניון ושני העוברים יהיו מוקפים בקרום כוריון אחד. תאומים אלו נקראים מונוכוריאלים בי אמניוטים ויש להריונות מסוג זה סיבוכים אופייניים.
כ-1% מהתאומים נובעים הפיצול של עובר בודד בימים 8-12 לאחר ההפריה. במקרה כזה יהיו 2 עוברים נפרדים אך הם יהיו באותו שק ולא תהיה בינהם מחיצה. תאומים אלו נקראים מונוכוריאלים מונואמניוטים.

תאומים מונוכוריאלים בי אמניוטים:
כאמור, לתאומים מונוכוריאלים בי אמניוטים סיבוכים ייחודיים:

  1. תסמונת מעבר הדם בין העוברים ( TTTS-twin to twin transfusion syndrome )

  2. האטה בגדילה של אחד העוברים ( selective IUGR)


תסמונת מעבר הדם בין העוברים ( TTTS): בכ-10-15% מכלל הריונות התאומים המונוכוריאלים בי-אמניוטים יתפתח סיבוך זה. תסמונת זו נגרמת עקב זרימה מוגברת של דם מתאום אחד ( נקרא "התורם", DONOR) לתאום השני ( נקרא "המקבל", RECIPIENT) דרך כלי דם שעוברים על פני השליה מתאום אחד למשנהו. לרב, תסמונת זו תתפתח בין שבוע 16 ל-24 להריון וללא טיפול המחלה תסתיים במוות תוך רחמי של העוברים או בהתפתחות הפלה מאוחרת/לידה מוקדמת. האבחנה של TTTS באולטרא סאונד מבוססת על הימצאות ריבוי מי שפיר בעובר אחד ("המקבל") ומיעוט מי שפיר בעובר השני ("התורם"). למעשה, לעיתים הסימן הראשון לתסמונת זו הוא הרגשה של היולדת כי "הבטן התנפחה". עם התקדמות המחלה, העובר התורם מפסיק כמעט לחלוטין את ייצור השתן ואז לא ניתן לראות את שלפוחית השתן בבדיקת אולטראסאונד .בהמשך עלולה להופיע הפרעה בזרימות הדם אצל אחד העוברים או בשניהם ולעיתים העובר "המקבל" מפתח סימנים של אי ספיקת לב.

כאשר עולה חשד ל-TTTS , יש להפנות את האישה ליחידה לרפואת העובר בתל השומר, שהינו המרכז היחיד בארץ שמתמחה בטיפול בסיבוך זה.
הטיפול המקובל בתסמונת TTTS הינו צריבה בלייזר בהנחיה אנדוסקופית של כלי הדם היוצאים מ"התורם" והולכים לכיוון של "המקבל". בניתוח, שמתבצע בהרדמה איזורית (אפידורל), מוחדר פטוסקופ לרחם ובאמצעותו מזהים את האנסטומוזות ( נקודות המפגש בין כלי הדם שיוצאים מ"התורם" לכלי הדם של "המקבל") שעל פני השליה. כלי הדם נצרבים על ידי קרן לייזר שמכוונת לאותן נקודות חיבור בין כלי הדם.

שיעורי ההצלחה של פרוצדורה זו הם כדלקמן: סיכוי של 70-80% לילוד אחד חי, סיכוי של 50% לשני ילודים חיים ו-20% סיכון לאובדן של שני העוברים. לטווח הארוך הסיכון לילד עם בעיה נוירולוגית/ התפתחותית הינו 8-15% ותלוי בעיקר בגיל ההיריון בלידה ובחומרת הפגות.

נהוג לבצע את הפרוצדורה עד שבוע 26-28 להריון. במידה ומתפתח TTTS בשלב מאוחר של ההיריון (אחרי שבוע 26) ניתן לטפל על ידי ביצוע ניקוזים חוזרים של עודף מי השפיר מהשק של העובר המקבל.

שליה עם הדגמה של כלי דם משותפים שמהווים את הגורם להתהוות TTTS

סכימה של TTTS: עובר קטן ללא מי שפיר הוא "התורם" והעובר עם ריבוי המים הוא "המקבל"


כלי דם על פני השליה שנצרב בלייזר

האטה בגדילה של אחד העוברים ( selective IUGR): סיבוך שמופיע ב-15% מהתאומים המונוכוריאלים. זה מצב שנובע מחלוקה לא שווה של השליה בין העוברים כך שעובר אחד מסופק רק על ידי חלק קטן של השליה. כתוצאה מכך, אותו עובר סובל מהאטה בגדילה ובנוסף יתכן מיעוט מי שפיר והפרעות בזרימות הדם באותו עובר. בעובר הגדול יותר כמות מי השפיר תהיה תקינה. חשוב להבדיל מצב זה מ-TTTS. לעיתים תיתכן פתולוגיה משולבת של sIUGR עם TTTS.

במצבים של sIUGR יש צורך במעקב צמוד ולעיתים יש צורך באשפוז האישה החל משבוע 26 לצורך ניטור צמוד ויילוד מוקדם סביב שבוע 32 להריון.

במצבים חמורים ישנו סיכון גבוה לתמותה תוך רחמית של העובר הקטן. תמותה תוך רחמית של העובר הקטן כרוכה בסיכון של 20-30% למוות או נזק נוירולוגי בתאום השני עקב השליה המשותפת והקשר בין העוברים. לכן, כאשר ההערכה היא שהעובר הקטן הינו בסיכון גבוה לתמותה תוך רחמית ניתן לבצע הפחתה סלקטיבית של העובר החולה ובכך להציל את התאום הבריא ממוות או מנזק נוירולוגי. הפחתה בתאומים מונוכוריאלים מבוצעת על ידי צריבה של חבל הטבור של העובר החולה. הצריבה מבוצעת בעזרת מכשיר ביפולאר או בעזרת טכניקה חדשה שנקראת Radio Frequency Ablation.

הסיכון לאובדן ההיריון בעקבות הפרוצדורה הינו 10-15%.


תאומים מונוכוריאלים מונואמניוטים:

מדובר בתאומים הנמצאים בשק אחד ללא מחיצה בניהם. הסיכון העיקרי בהריון מסוג זה הינו כריכה של חבל הטבור של האחד בשני וכתוצאה מכך פגיעה באספקת הדם לעוברים.

במקרים אלו נהוג לאשפז את האישה בשבוע 26 להריון במחלקת הריון הסיכון לצורך ניטור עוברי צמוד יותר ויילד בניתוח קיסרי סביב שבוע 32-34. הסיכוי בהריון מסוג זה להגיע ללידה של תאומים בגיל הריון סביר (שבוע 32 ומעלה) הינו 80-90%.